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病例一:
患者:男,40 岁,发热伴左膝关节剧痛、活动受限 15 天。
现病史:15 天前因感冒发热后出现左膝关节肿胀、疼痛,局部皮温高,浮髌试验阳性。体温:38.5℃。
实验室检查:血沉:120 mm/h;WBC 18.2×109/L;中性粒细胞百分比 78.7%。
关节穿刺:滑液浅黄色、浑浊,白细胞计数 63×109/L,中性粒细胞 85%。
矢状位脂肪抑制 T2WI 序列
矢状位 T1WI 序列
冠状位T2
轴位脂肪抑制 T2WI 序列
MRI 表现:
左膝关节囊肿胀,髌上囊及关节腔内滑膜组织明显增厚,呈 T1 稍低信号 T2 高信号改变;关节腔内可见 T1 低信号 T2 明显高信号液体影聚集;关节囊周围软组织可见条片状 T2 高信号水肿影,边界不清。
股骨内侧髁局部关节软骨略变薄,T2 像上呈层状高低信号改变,关节面下见小片骨髓水肿影。患者自述曾有 半月板撕裂,此次 MRI 显示内侧半月板后角水平撕裂,故股骨内侧髁改变,考虑为关节退变所致。
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病例二:
患者:女,59 岁,左踝红肿热痛 3 月余。
现病史:3 月前外伤后左内踝皮肤破溃流脓出现左小腿、踝关节红肿热痛。体温:37.5℃。
实验室检查:血沉 57 mm/h;超敏 C 反应蛋白 32.1 mg/L;白细胞 16.6*109/L;中性粒细胞百分比 64.5%。
矢状位脂肪抑制 T2WI 序列
轴位脂肪抑制 T2WI 序列
MRI 表现:
左踝关节滑膜组织明显水肿、增厚,T2 像上呈高信号改变;关节腔内见条片状 T1、T2 低信号纤维素和坏死沉积物及少量 T1 低信号 T2 明显高信号液体影聚集;关节面较光整,未见明显骨质破坏征象,关节面下髓腔内见条片状骨髓水肿影;关节周围软组织可见弥漫性 T2 高信号水肿影,边界不清。
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病例三:
患者:男,4 岁,左肘关节疼痛伴发热 1 周。
现病史:1 周前无明显诱因出现左肘关节疼痛、肿胀,伴发热。体温:39.8℃。
实验室检查:血沉:57 mm/h 关节穿刺:滑液为脓性、浑浊,白细胞总数 102×109/L,中性粒细胞 97%。
细菌培养:金黄色葡萄球菌阳性。
矢状位脂肪抑制 T2WI 序列
轴位脂肪抑制 T2WI 序列
冠状位 T2WI 序列
冠状位 T1WI 序列
MRI 表现:
左肘关节滑膜组织明显水肿、增厚,呈 T1 稍低信号 T2 高信号改变;肱骨干骺端、尺骨鹰嘴髓腔内见条片状骨髓水肿影,关节软骨变薄,关节面毛糙,尺骨鹰嘴关节面局部骨皮质连续性中断、关节面下骨髓水肿;关节腔内见条片状 T1、T2 低信号纤维素和坏死沉积物及少量 T1 低信号 T2 明显高信号液体影聚集;关节周围软组织呈弥漫性 T2 高信号水肿影,边界不清。
小结:
以上三例为不同病因所致的化脓性关节炎,前二例病程在较早阶段,关节软骨及关节面下骨质结构未见明显破坏,第三例病程稍晚,关节软骨及关节面下骨质有破坏。
化脓性关节炎(Pyogenic arthritis):是一种严重的由化脓性细菌(金黄色葡萄球菌多见)引起的关节内感染。可发病于任何年龄,儿童及婴儿多见,因创伤感染所致者则常见于成年人。多为单关节受累,但在儿童可累及多个关节,最常受累的部位为膝关节和髋关节,其次为肘、肩和踝关节。
病因:
常见致病菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌,其次为脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋病球菌等。
感染途径:①血行感染,邻近软组织感染或骨髓炎直接蔓延;②关节开放性损伤直接感染;③关节手术或关节穿刺继发感染亦时有发生。
病理过程:
开始,常先有 滑膜充血、水肿和渗出。早期,关节腔内为浆液性渗出,内含较多纤维素和中性粒细胞。随病变进展,渗液变为脓性, 脓液中破坏的多核白细胞释放大量蛋白溶解酶,使关节软骨 溶解变薄,导致关节间隙变狭窄。软骨下骨破坏主要出现于关节面的 承重部位。在儿童,感染严重时可引起干骺端骨髓炎和关节病理性脱位。病变愈合时,骨质破坏处出现修复,滑膜 肉芽组织长入关节腔,并可发生纤维化或骨化,最后导致关节的纤维性或骨性强直。如果感染被控制在浆液渗出的早期,关节软骨未受侵犯或受累较轻,则炎症消退后,关节可完全恢复功能。
临床表现:
发病急骤,常有寒战、高热,受累关节剧痛,并有红肿、压痛和皮温升高。关节常处于屈曲位,运动功能受限。渗液严重时可致关节半脱位。
实验室检查:中性粒细胞计数增高,血沉加速,血培养可为阳性。
关节穿刺:示关节液为浆液性或脓性,涂片见大量中性粒细胞、脓细胞和细菌。
影像学表现:
CT:
早期,平扫显示关节囊及周围软组织肿胀,密度轻度减低,边界不清,关节囊内有不等量的低密度积液,增强扫描示关节滑膜呈线样强化,肿胀软组织强化不明显。产气杆菌感染时关节囊或软组织内可见气体影。
病变破坏关节软骨,关节间隙变窄,继而出现骨性关节面及相邻骨质侵蚀破坏和其周围不规则硬化, 以关节承重区明显。关节腔内脓液可穿破关节囊,于周围软组织内形成脓肿,表现为单囊或多囊状低密度影,增强扫描示脓肿壁明显强化,脓腔无强化而显示更清晰。在小儿,中等偏高密度的关节软骨显示残缺不全,密度减低,边缘毛糙模糊,软骨虾骨质有多囊状破坏,周围骨质疏松;病程稍长,骨质破坏周围出现高密度硬化区。
晚期(恢复期),骨质破坏区边缘硬化更明显,关节边缘骨赘形成,软组织肿胀减轻,严重者可形成骨性强直,关节间隙消失。
MRI:
早期,关节呈浆液性渗出,显示关节腔内长 T1 长 T2 液体信号;关节周围软组织水肿则呈不均匀长 T2 信号。
继而,关节内脓液形成,蛋白含量增多,T1WI 上信号略增高,T2WI 上呈均匀高信号;关节承重部位的软骨信号减低,边缘模糊,厚薄不均或不连续,关节间隙变窄;软骨下骨性关节面低信号线模糊,T2WI 表现为低信号带中断或大部分消失,代之以不均匀高信号和骨质硬化低信号;邻近骨髓组织水肿明显,呈长 T1 长 T2 信号改变;合并干骺端骨髓炎时,可出现髓腔和骨膜下脓肿;脓液穿破关节囊形成软组织内脓肿,DWI 像显示关节腔及诸位软组织内脓液呈明显高信号改变。
晚期,病变趋向愈合,可见低信号纤维化和骨化,关节间隙消失,呈纤维性或骨性强直。
MRI 能较清楚显示病变范围,在观察软骨破坏和早期诊断方面有独特的价值。
鉴别诊断:
关节结核——起病缓慢,病程较长,全身症状表现为低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中 毒表现,周围血象正常;关节软骨破坏较慢,关节滑膜肉芽组织增生明显,骨质破坏多起始于关节非持重边缘部,周围骨髓水肿较轻。
类风湿性关节炎——女性多见,起病缓慢,常先侵犯手足小关节,且呈双侧对称性,有皮下 类风湿结节,血清 RF 常阳性,白细胞数大多正常,活动期可略有增高。
风湿性关节炎——为游走性大关节炎,伴有风湿热的其他表现,如心脏炎、皮下结节、环形 红斑等,抗 O 增高,对水杨酸制剂疗效好,炎症消退后关节不留畸形。
关节内血肿——轻度外伤引起的关节内血肿或外伤性滑膜炎,关节肿痛,可发生诊断上的混 淆,但仔细询问病史和关节穿刺检查可做出鉴别。
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