“流行病学史加CT影像作为目前新冠肺炎确诊方法”正确吗？

编辑：中国急救医学杂志2020-03-10 09:01:12 关键字：诊断,流行病,临床,影像,阳性,策略,患病率,检查,核酸,预测值,冠状病毒,肺炎,流行病学史,核酸,病毒

近期医学界有些专家学者认为，可“通过CT影像来鉴别新型冠状病毒肺炎”。甚至网传部分医生呼吁，对于现在的武汉来说，“建议修订诊断标准，流行病学史+病毒性肺炎（疫情严重灾区不需要流行病学史）即为临床确诊病例，全部需要转入定点医院隔离治疗。”即“不需要核酸检测，可用流行病学史加CT筛查确诊新型冠状病毒肺炎”，流行病学史+病毒性肺炎（疫情严重灾区不需要流行病学史）即为临床确诊病例。

从医学基本原理来讲，“流行病学史+病毒性肺炎即为临床确诊病例”是不合适的；在医学诊断中，现阶段没有病毒核酸检测或基因测序的结果（以后还会用特异性抗体水平来确诊），是不能确诊新型冠状病毒感染的，“流行病学史+病毒性肺炎“只是疑似，或者高度疑似，但绝不是确定诊断。故在刚发表第5版新型冠状病毒感染的肺炎救治指南中，与会专家们，在湖北省疫区的诊断指南中，于“确定诊断”前，弄了一个具有中国特色的“怪胎”“临床诊断”；需强调的是，该指南的“临床诊断”和“确定诊断”内涵截然不同。

1 “通过流行病学史加CT筛查”确诊策略的概率学误区

近来一些专家呼吁调整目前的新型冠状病毒感染诊断策略，加用低剂量胸部CT做为初筛的办法，提出尽快建立CT做为新型肺炎的确诊标准，实际上这是进入概率学误区。根据临床流行病原理，任何一项实验室诊断检查的阳性预测值，均和应用人群的患病率相关，即患病率越高，阳性预测值越高，也被称为Bayes定理。当患病率很低时，根据Bayes定理，即使一个特异度很高的试验也会检出相当多的假阳性。

例如人们例行体检时，用ELISA方法检测艾滋病的HIV抗体，就会出现许多假阳性，而必须再用第二次的ELISA、或蛋白印迹法及其他方法进行确诊。如应用于患病率高的人群，阳性预测值则可显著提高；一个临床怀疑艾滋病的患者，用ELISA方法检测艾滋病HIV抗体结果阳性，基本确定是艾滋病。所以，同样的一个检查，在基层门诊部和在专科医院应用时，其阳性预测值并不相同，因为一般在基层门诊部病人的某病患病率比在专科医院低，所以其阳性结果的预测值一般低于在专科医院。

因此，这些处在疫情最严重地区的专家学者，面对的病人群体是高患病率人群，凡有流行病学史，和CT显示肺炎的，新型冠状病毒核酸检测几乎都是阳性，此时“通过流行病学史加CT筛查”的确诊策略，表面上看似乎有一点道理，实际上是行不通的。如果将此策略应用于疫情不严重的次要疫区，将会造成严重的诊断错误。因面对的病人群体是低患病率人群，凡有流行病学史的，只有极少数CT检查显示肺炎；由于这些地区存在大量其它病原微生物的感染，多数肺炎也是非新型冠状病毒所致，故即使有流行病学史加肺炎的患者，只有少部分患者病毒核酸检测阳性。比如在西藏地区，发现一个有流行病学史的肺炎患者，环境等因素造成肺炎的可能性，远大于新型冠状病毒，故必须有病毒核酸检测结果，才能确诊。这就是新型冠状病毒感染的肺炎救治指南中所指出的，湖北省和非湖北省人群的诊断策略分开论述的理由之一，患病率存在显著差异。

其次，在极端情况下，该策略也不合理。如所有就诊病人中，有流行病学史的患者都是新型冠状病毒感染（患病率是100%），听诊肺部啰音的诊断效率肯定和CT检查一样，两者都是100%，听诊就可以取代CT，发热的病人进行胸部听诊就可确诊，不必做CT。

另外，新型冠状病毒感染的病死率并不高，从医疗层面，不适合“宁可错杀一千，不可漏掉一个”的策略，漏诊的危害小于误诊，且即使漏诊，还是“疑似”病例，也不会造成进一步的危害。但是，如果把一个不是新型冠状病毒感染的患者误诊为感染者，影响巨大。

总之，从临床流行病学来讲，“通过流行病学史加CT筛查”的确诊策略，不适用于高患病人群，更不适合低患病人群，极端情况下，也不合理。

2 “流行病学史+病毒性肺炎“确诊策略是典型误诊学错误

在误诊学规律中，第六条就是“过早结束鉴别诊断，造成误诊误治“。临床诊断过程是一渐进的、连续的思维过程，像剥“洋葱皮”，剥开一层，才能看到下一层。

2.1 怀疑阶段临床医生根据“流行病学史，加发热等临床症状，和一些常规实验室检查结果”，只能得出“怀疑新型冠状病毒病毒感染“的诊断，其中有两个关键词，“怀疑”和“病毒感染”；有没有肺炎还不清楚。

2.2 高度怀疑阶段随后进行影像学检查，如胸部X线片或CT出现“肺炎样改变”，此时只能得出“高度怀疑新型冠状病毒感染的肺炎“的诊断，其中有两个关键词，第一是“高度怀疑”，第二个是“病毒感染性肺炎”；因为肺炎多需要住院治疗，传染性可能很强，可发展为重症，要把病毒感染中“患肺炎”的一小部分人（只是一小部分，冰山一角）筛查出来，如临床治疗学中“肺部有无阴影“对治疗决策影响不大，如心力衰竭，肺部CT或胸片可以不做，诊断手段的选择是以临床治疗学需求为导向；目前所有的资料最多能说明该患者患“病毒性肺炎”，什么“病毒”，还不清楚，仅此而已。

2.3 确诊阶段第三步对上述高度怀疑的病人，进行病原体相关检测，如果新型冠状病毒核酸检测是阳性，则根据通用的诊断标准，最终作出“新型冠状病毒感染的肺炎”的诊断；如果是核酸检测是阴性，诊断还得停留在‘高度怀疑“的阶段，继续进行”病毒性肺炎“的鉴别，开始新一轮鉴别诊断，进行其它呼吸道病毒（如流感病毒、腺病毒等等）检测等等。

2.4 完美阶段

在大多数临床情况下，做到上一步，鉴别诊断已能满足临床治疗学的需求，故基本确定诊断后，进一步的鉴别检查基本上可终止。但是，这还不是诊断的最完美境界。新型冠状病毒核酸检测是阳性，也不一定真的是新型冠状病毒感染，因为存在检测方法的特异性问题，任何检测方法都可出现假阳性，故多部位取样、重复检测、和不同试剂盒检测，以及基因测序可提高其阳性预测值，更加准确。新型冠状病毒核酸检测阴性结果，也不能除外该类病毒感染，因为取样部位、标本保存条件、检测方法的敏感性及检测下限等多种因素均可出现假阴性，故连续动态观察、及今后将出现的特异性抗体检测，均可弥补其不足。理论上，病毒全基因测序应是最准确的诊断方法，但是由于病毒基因可存在变异，故所谓的病毒感染临床综合征，是否源自检测到的病毒，因果关系还是很难确定；从科学角度讲，追求完美，永远在进行中。无论如何，目前的病毒特异性核酸检测和全基因测序，和今后出现病毒特异性抗体检测，是临床最优的病毒感染确诊手段。

如果从临床出发，避免误诊误治，鉴别诊断至少要进行到第三阶段，目前几乎所有的临床医生均是按此思路进行的。通用指南的确诊标准中，包括病毒全基因测序方法，是追求完美诊断的体现，今后还将纳入特异性抗体检测方法。但是，在第二阶段就停止鉴别诊断，将“高度怀疑”定为“确诊”，是不合适的。第5版新型冠状病毒感染的肺炎救治指南中，针对湖北省疫区，列出了内涵截然不同的 “临床诊断”和“确定诊断”两个概念，是一种诊断的四不像的折衷表达法，可能具有阶段性的、地区性的实用价值。

3 核酸检测不足时也不应用CT确诊

前段时间网上报道，新型冠状病毒感染持续恶化，新增病例继续增高（仅2月2号就确诊近3千例，疑似病例5千多例）。同时，湖北以外的城市将在一至两周内，迎来第一波感染高峰。提高病毒检测率，尽早发现，尽早隔离，尽早治疗，是防止进一步扩散的关键一步。然而，由于该病毒是新型病毒，检测试剂数量不够，尤其是武汉市，因此不是每个人都能够得到检测。核酸检测试剂短缺、及假阴性，都在影响新冠肺炎病人的确诊。故认为应“尽快建立CT作为新型肺炎的确诊标准，提高新冠病毒检测率。”

实际上，即使武汉地区核酸检测试剂数量不够，也不能把“CT作为新型肺炎的确诊标准”。因为一旦把其它类似的肺炎，误诊为新型冠状病毒感染，就会被送入专门的救治医院，进行隔离治疗。众所周知，不是新型冠状病毒感染性肺炎患者，和真正的新型冠状病毒感染患者，处在同一区域，被传染是在所难免的。在SARS流行初期，由于对其认识不足，把怀疑尚未确诊的病例和已经确诊病例，放在一起集中管理，使一些非SARS患者患上SARS，这些都是惨痛教训。故目前对于CT等影像学手段发现肺炎的患者，多归为疑似病例，行单人房间隔离，轻症肺炎患者，甚至可回家自行隔离和治疗，就是这个道理；未确诊的患者，绝不能再无防护状态下接触“确诊患者”，以免被传染。而经病毒核酸检测已经确诊的，存在传染性的患者，在医疗资源充足的医院，可以住单间病房隔离治疗；医疗资源不充足的地区，几个病人同住一间病房，也是可以的；即都是确诊患者，相互间传染是次要问题。

总之，“通过流行病学史加CT筛查”的确诊策略是错误的，第5版新型冠状病毒感染的肺炎救治指南中，针对湖北省疫区“临床诊断”的概念，不是“确定诊断“的内涵，只是个阶段性的、地区性的实用诊断名词，不具有普遍性和科学性。

4 特殊情况

此方法虽然存在一些问题，但是在没有其他更好的诊断方法出现之前，新冠肺炎传染性“较”强，呈现爆发趋势，核酸试剂盒“不能满足临床需求”，为了尽量降低疫情扩散，减少死亡，根据一线医生反馈，流行病史加CT影像作为新冠肺炎诊断方法“有一定的可行性”，但仅限湖北地区。

“流行病学史加CT影像作为目前新冠肺炎确诊方法”正确吗？