每当我遇到电解质紊乱的病例，都会把相关流程图过一遍。时至今日，临床带教时总能够信手拈来，不容易遗漏细节之处，学习不仅仅是记住，而是不断练习反思成为本能。by 大内名捕
这是一位 50 岁男患者，
恶心呕吐 3 天，
直到家人发现患者精神恍惚，方来就诊,
此刻已然是低血容量休克状态。
例如 DKA、HHS、甲状腺危象、垂体危象......
患者既往并没有糖尿病，
但眼前的血糖数值让人瞠目结舌，
患者的血钾水平处于中度低钾血症，考虑到渗透性利尿会引起钠钾氯钙镁磷的大量丢失，加之患者恶心呕吐，所以目前的低钾血症可以解释。当我们看到异常的数值，应用专业知识去识别它，不断地反馈练习后就能驾轻就熟。
患者血红蛋白、红细胞水平俨然很高，联系到患者摄入减少，呕吐致排出过多，所以引起目前的血液浓缩状态。再看白细胞及中性粒细胞，看到指标高就考虑感染的话你就错了。也许患者应激因素所致，静观其变，密切观察患者的生命体征变化方是上策。
在形成DKA之前，机体有很多代偿机制，在动员脂肪分解、酮体大量形成之前，其实可以有很多机会逆袭，但是很多时候似乎一步步错过了。
遇到急危重症患者，血气是必不可少的。也许你会想当然认为这十有八九是酸中毒啊，直到你拿到检查结果的那一刻。
讲真，我看到这个结果的时候也打了个冷战，患者明明是 DKA，为啥血气确偏偏是眼前的景象？于是，我把这个匪夷所思的血气发到新浪微博，瞬间达到 4 万多网友的关注。
这是一些网友的分析，高手在民间，感谢大家的积极参与，必须点赞！
每当遇到酸碱紊乱，怎么破？我们先用几张幻灯暖场，感谢我的老师赵家胜主任医师的分析！
临床实践中我们遇到很多例DKA患者，症状不一，以恶心呕吐为主要表现的病例屡见不鲜。眼前患者的呕吐是否可以用一元论（DKA）解释？还是有其他原因？
当我们把血酮从起初的 6.1mmol/l 降至 0.3mmol/l 时，患者仍旧呕吐不止。此时，我们探寻呕吐病因的脚步并没有止步于 DKA，而是考虑到了比较常见的消化系统疾病，于是我们第一时间为患者完善了胃镜检查。结果证实猜测，原来患者十二指肠球部存在巨大溃疡（0.8×2cm），伴有胃食管反流病。
记得以前曾诊治一位消瘦患者，当时 DKA 诊断明确，在后续治疗期间，我们发现消瘦的背后还潜伏着 Graves 病所致甲亢。当我们在临床上突飞猛进时，往往会有一种假象，那就是长袖善舞的我们以为可以抓住一切蛛丝马迹直捣黄龙，殊不知每位临床医生的成长之路漫长且充满了艰辛。切记低调，保持谦逊的姿态、观察的眼睛继续前行，低调就是腔调。否则一不小心就掉进了临床的那些坑，一位医生的临床生涯也许就因为不起眼的失误就此终止。
当胃镜报告呈现在我们面前时，似乎可以解释血气的结果。没错，因为患者频繁呕吐，导致胃酸大量丢失，甚至掩盖了 DKA 带来酸中毒的痕迹，最终引起了代谢性碱中毒的结果。
本文首发 | 大内名捕
编辑 | 兔子妍
投稿 | tuziwangyan1987@126.com
题图及配图 | 站酷海洛
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