医疗保障基金是群众的治病钱、救命钱，事关参保人员的切身利益，事关医保制度的长远发展，也事关整个社会的和谐稳定。加强医保基金监管、维护医保基金安全责任重大、刻不容缓。今天下午，省政府新闻办召开发布会，介绍2018年度全省医疗保障基金监管情况、打击欺诈骗保典型案例，以及2019年“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”专项治理工作安排。
前期山东打击欺诈骗保专项行动开展情况
去年9月至12月，国家医保局联合人社部、卫健委、公安部、药监局，在全国范围内开展了打击欺诈骗保专项行动和自查工作“回头看”。省医保局组建成立后，于12月4日联合省人社厅、省卫健委、省公安厅、省药监局召开了省市县三级打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作会议。这次专项行动范围广、时间长、力度大。我省在专项行动中，以医疗机构、零售药店、参保人员为主要检查对象，重点打击五类恶意骗取医保基金的欺诈骗保行为。全省各地压实工作责任，深入筛查核实案件线索，严肃查处违法违规行为，收到了比较明显的效果。
一是畅通了举报渠道。省医保局和各市局公开了专项行动举报电话，并通过举报信箱、邮箱等方式广泛收集违法违规线索。
二是丰富了稽查方式。抽调医保执法和稽查骨干、会计师事务所及相关保险公司等专业人员参与稽查，采取集中稽查、联合稽查、交叉稽查和夜间突击暗访等方式，形成全方位、立体式执法检查格局。
三是实行了分级办案。省、市、县医保局分别采取直接查办、异地查办和本地查办3种方式，分类处理举报线索。对问题突出、性质严重的举报线索，省局直接查办。
四是开展了专项督查。省局对全省专项行动及自查工作“回头看”进行督导检查，全面检查当地政府及有关部门专项行动开展情况，指导解决出现的问题和困难，确保专项行动取得预期效果。
截至今年3月22日，全省共检查定点协议机构23093家、约谈限期整改定点协议机构2130家、约谈参保人269人，暂停及解除定点协议机构749家，向司法机关移送欺诈骗保人员22名，追回医保基金3310.2万元，形成了强大声势和高压态势。专项行动的倍增效应不断释放，在医保待遇标准不断提升，各类特殊救助群体和新药不断纳入医保支付的情况下，仅去年12月份全省医保基金的支出同比不增反降，减少支出4.2亿元，增幅下降45.6%，环比支出增量减少12.3亿元，增幅下降18.1%，打击成效初步显现。
今年开展打击欺诈骗保专项治理工作安排
1月10日，国务院召开了全国医保工作座谈会。中央政治局常委、国务院副总理韩正在会上强调，确保医保基金安全是首要职责，加强医保基金监管是紧迫任务。今年3月26日，韩正副总理再次到国家医疗保障局调研，又强调要严厉打击欺诈骗保行为，加大宣传力度，依法从严从重处理骗取人民群众“救命钱”的违法犯罪行为；龚正省长在今年的政府工作报告中明确提出，要“提升医保监管能力，严厉打击欺诈骗保行为”。按照国家医保局统一部署，我省确定自4月份开始在全省范围内集中开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。与去年开展的专项行动相比，今年我省打击欺诈骗保专项治理的特点主要体现在以下三个方面：一是持续时间长。按照国家局和省局安排，2019年将利用8个月的时间，集中力量开展专项治理，并在此基础上，形成常态化，持续加大打击力度，保持严厉打击欺诈骗保的高压态势。二是涉及范围广。本次专项治理既包括定点医疗机构，也包括定点零售药店；既包括公立医疗机构，也包括民营医疗机构；既有医药机构，也有参保人员。检查范围涵盖了全省近5万家定点医药机构和全部参保人员。三是宣传声势大。今天上午10:00，省、市、县三级集中举办了“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”集中宣传月启动仪式，拉开了4月份集中宣传月的序幕，目的是广泛宣传医保政策法规，形成强大震慑。
（一）专项治理的目标任务。在专项治理工作中，要实现对定点医药机构检查、举报线索复查、智能监控的三个“全覆盖”。目的就是通过对定点医药机构的全面检查、举报线索的全面复查以及医保智能监控的全面应用，实现精准发现问题、严厉查处违法违规行为、震慑不法分子的良好效果。
（二）专项治理的重点。今年专项治理的重点是，突出社会办医疗机构和基层医疗机构违法违规违约行为，对医药机构不同类型的违法违规违约行为进行重点治理和检查。比如基层医疗机构，要突出查处挂床住院、分解住院和无指征住院以及串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，要突出查处虚假住院、诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
（三）专项治理的步骤。一是开展集中宣传。把4月份确定为集中宣传月。通过宣传，形成重拳打击欺诈骗保的高压态势，营造共同维护医保基金安全的浓厚氛围。二是组织定点医药机构开展自查整改。4月份组织定点医药机构对照专项治理重点，对本单位近两年的医保基金使用情况进行自查，查找自身存在的违法违规违约行为，提出整改措施。对通过自查发现自身违法违规违约行为，并主动报告和退回基金的，可以根据情节从轻、减轻或者免予处理。三是开展全面检查。各地在医药机构自查的基础上，综合运用智能监控、突击检查、专家审查以及明察暗访等方式进行全面检查。
（四）强化专项治理的力度。具体讲，就是“三个加大力度”。一是加大打击力度。通过完善协议管理，细化各类违约行为条款，将医师药师纳入协议管理，对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不再与其签定定点协议。二是加大行政执法力度。通过严格执法，对自查发现问题仍不整改，或违反承诺自查不彻底、不到位的医药机构，从严从重或顶格处理。三是加大曝光力度。对造成严重基金损失、产生恶劣影响的大案要案，坚决公开曝光，查实一起曝光一起，让欺诈骗保者无处遁形、付出惨重代价。
（五）落实专项治理的措施。具体讲，就是“三个用好”。一是用好举报奖励制度。3月28日，省医保局会同省财政厅制订出台了《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，对奖励资金来源、奖励主体、额度标准、操作程序等进行了明确。奖励范围扩大，奖励额度大幅提高，鼓励广大群众踊跃举报欺诈骗保行为，切实提高打击行动的准确度。二是用好现代信息技术和大数据，通过网络系统的实时监控，实现对违法违规违约行为的精准审核、精准预警。三是用好第三方力量，构建部门多方联动机制。充分发挥银行、保险、会计和审计事务所等专业技术力量的作用，加强与卫健、财政、公安、药监、司法、纪检等部门的协作，建立省市联合、部门联动、多方合作的联合监管机制，形成区域协作、部门协同、群众参与、社会共治的综合治理格局。
（六）加快构建专项治理的长效机制。具体讲，就是通过完善制度，加快长效机制建设。一是积极推进出台山东省医疗保障基金监督管理办法。进一步明确执法事权，强化执法办案手段，严明法律责任，形成系统完善的医保基金执法办案机制。二是加快建立医保信用评价体系。对定点医药机构实施信用分级管理，实行医保支付与信用等级挂钩，探索建立医保信用“黑名单”制度，完善失信联合惩戒机制，让欺诈骗保者一处受罚、处处受限。
关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则
根据国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，3月28日，省医保局、省财政厅联合印发了《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，主要内容：
（一）奖励范围。鼓励自然人、法人和非法人组织举报欺诈骗取医疗保障基金行为。举报人可以直接向所在地医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。对医疗保障经办机构及其工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，提供相关证据及线索，经查证属实的，予以奖励。
（二）奖励认定。举报人可实名举报，也可匿名举报。实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为，如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式。《实施细则》区分定点医药机构、定点零售药店、参保人员和医疗保障经办机构工作人员不同主体，分别确定了举报奖励的情形，主要包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金等行为。
（三）奖励标准。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度10万元。根据定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为，分别按不超过3%、3%、5%、5%、2%的比例予以奖励。对举报行为虽不涉及实际额度但避免医疗保障基金损失的，也可视情形给予200元至1000元奖励。
（四）奖励程序。医疗保障部门在举报线索查结后15日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，到指定地点领取奖金。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间、内容确定第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。
（五）相关责任。各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。
来源：山东发布
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