作者：史晨瑾 & 杨媛
内容速览：
1. II 型脊灰疫苗衍生病毒是什么？
2. 国家紧急调拨疫苗了吗？这次属于重大公共卫生事件吗？
3. 对大众来说，现在应该如何补种？
4. 是否应该「补充免疫」？
5. 置身于风险社会，个人应如何进行选择？
7 月 4 日，四川省卫健委官网发布了一则通告。通告称：凉山州雷波县送检了一例疑似急性弛缓性麻痹病例的粪便标本。后经国家实验室进一步检测，确定为 II 型疫苗衍生脊灰病毒。目前，患儿粪便样本检测结果阴性，无脊灰体征。
图源：四川省卫健委官网
人体粪便中出现 II 型疫苗衍生脊灰病毒，在我国内地已很久未出现，这次虽然患儿无脊灰体征，但病毒重现还是引起了卫生部门的重视。
截至目前，Ⅱ 型脊灰疫苗衍生病毒重新出现的原因未知。四川省卫生健康委员会官网 14 日发布消息称，正在对事件进行流行病学调查。
丁香园试图联系中国疾控中心、四川省和凉山州的疾控中心的负责人，对方均表示不便作答。我们也会持续跟踪事件最新进展。
为了进一步了解事实，丁香园联系到了上海市疫苗专家陶黎纳、知名健康博主「卤煮疫苗」邵忆楠、北京大学免疫学教授王月丹和北京亿安健康免疫研究中心主任彭向东，他们针对此次事件分别表达了自己的观点。
1 、II 型脊灰疫苗衍生病毒是什么？
脊灰是脊灰病毒引起的一种急性传染病。病毒能够通过血、脑屏障或沿着神经纤维扩散，而侵入中枢神经系统，复制并破坏运动神经元，导致受影响神经所支配的肌肉出现不对称的暂时性或永久性麻痹，即俗称的小儿麻痹症。
全球预防脊灰主要有两种疫苗：口服脊灰减毒活疫苗 OPV 和灭活脊灰病毒疫苗 IPV。
然而，OPV 的使用伴随着两个罕见但严重的潜在后果:
1.因为是减活疫苗，仍带有较低的脊灰病毒毒性，所以可能引起罕见但严重的预防接种异常反应，即疫苗相关麻痹型脊灰(VAPP) ，
2.导致疫苗衍生脊灰病毒( VDPV) 循环。
此次在雷波重现的脊灰病毒即为疫苗衍生病毒。
何为疫苗衍生病毒？
WHO 资料介绍：当儿童接种 OPV 后，身体会排放疫苗病毒。如果人群获得的免疫存在严重不足，所排出的疫苗病毒可能会在更长的时间内持续传播。病毒可以生存的时间越长，就越有可能发生基因变化。
在极个别的情况下，疫苗病毒可在基因上转变为一种可使人瘫痪的形式。这就是人们所称的传播性疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（cVDPV）。
II 型疫苗衍生病毒，即 OPV 中的 II 型成分衍变而成。
据 WHO 公开数据显示，直到 2015 年，超过 90% 的传播性疫苗衍生脊灰病毒病例由II 型疫苗衍生病毒造成。
野生脊灰病毒毒株（WPV）有 3 种血清型，I 型、II 型和 III 型。
中国疾控中心邢力莉和曹玲生于 2018 年在《中国疫苗和免疫》杂志上联合发表论文——《脊髓灰质炎疫苗的接种现状与进展》提到：
「OPV 中 II 型成分容易导致导致疫苗衍生脊灰病毒循环，引起暴发流行。所以 WHO 提出停用 OPV 中 II 型成分，用 bOPV（能抵抗 I 型 、 III 型活疫苗病毒）替代 tOPV（能抵抗 I 型 、II 型和 III 型活疫苗病毒）。
2009 年 12 月起，bOPV 获得上市许可，并在一些地区使用。tOPV 之后被 bOPV 所替代。」
bOPV 可以抵抗 I 型和 III 型活疫苗病毒，相较于 IPV ，价格便宜，接种方便。
IPV 能够抵抗三种脊灰病毒，由于是灭活病毒疫苗，又彻底解决了致残风险。因此 WHO 倡导全球纳入4 剂次 IPV 接种法案。《脊髓灰质炎疫苗的接种现状与进展》论文中也提到，为降低 VAPP 和 VDPV 流行的风险，同时保持人群对脊灰病毒的免疫水平，使用 IPV 是唯一选择。
目前，我国多地区采取 1 剂 IPV+3 剂 bOPV 接种方案，这种方案对 1、3 价病毒有 4 重保护，但对 2 价病毒只有 1 重保护，免疫较弱，可能存在风险。
2、国家紧急调拨疫苗了吗？这属于重大公共卫生事件吗？
陶黎纳：据内部消息，目前国家紧急调拨 160 万支 IPV 疫苗发放。
据新京报报道，中生集团旗下北生研生物制品研究所接下了其中 100 万支的任务，截止到 7 月 13 日，已经向四川发出 40 多万支。
邵忆楠：目前我国能生产这类疫苗的企业仅有两家，不出意外的话，另外 60 万支应该是由中国医学科学院医学生物学研究所提供的。
本次调拨 IPV 去四川，从目前的消息来看并非用于「扑灭疫情」，而是由于发现了病毒，从防患于未然的角度，通过接种 IPV 疫苗加强免疫，降低当地采取 1+3 注射方案的儿童因没有针对 Ⅱ 型病毒的抗体因而感染脊髓灰质炎的风险。
陶黎纳：这次发现的病毒和 2018 年在新疆发现的病毒同源。不过内部消息称，新疆去年只是在污水里发现 Ⅱ 型疫苗衍生病毒，这个并没有和人关联在一起，所以就是加强监测就可以了。这种污水里的病毒，难以解释，意义也不明确。
四川这例 Ⅱ 型疫苗衍生病毒不一样，是从驰缓性麻痹病例粪便中分离到的，那就和人建立了关联。这就好比禽流感本来只在环境和禽类身上分离到，但现在人类发病并分离到这种病毒，那当然是重大公共卫生事件了。
邵忆楠：我觉得本次事件用「重大公共卫生事件」来形容是不太准确的。我国对于突发公共卫生事件的分级中，「重大」为 Ⅱ 级，定义为「在 1 个省内的 2 个及以上毗邻市（地、州）出现 5 起及以上突发疫情，疫情波及 2 个及以上县（市、区）且有扩大蔓延趋势」，从分级标准来看，此次的情况没有这么严重。
这次粪便样本中发现的病毒并没有太大明确意义，但是有几点需要提示：
我国目前部分地区仍存在 Ⅱ 型循环脊灰疫苗衍生病毒（cVDPV2），应时刻保持严密监控；
对于凉山这类艾滋病负担相对严重并且既往疫苗情况覆盖较差地区，出现免疫缺陷相关脊灰衍生病毒（iVDPV）和出现 cVDPV 的风险更高，因此除 Ⅱ 型衍生病毒外，Ⅰ 型和 Ⅲ 型 VDPV，甚至其他传染病病原体同样需要重视；
应该考虑推动进一步使用更多剂次 IPV 替代 bOPV 的免疫程序。
陶黎纳：《中国疾病预防控制中心关于印发 Ⅱ 型脊髓灰质炎疫苗相关病毒（事件）应急处置技术方案（试行）的通知》中明确表示，只要是急性弛缓性麻痹（AFP）病例中化验到Ⅱ 型脊髓衍生病毒，就算作 VDPVs 的病例，不是说没有脊灰的症状就排除，应该作为一个应急事件来处理。
（图片来源：图虫创意）
3、如何补种？
陶黎纳：对于还未开始接种脊灰疫苗的婴幼儿首选五联疫苗，2、3、4 和 18 月龄各接种 1 剂，之后无需再接种任何脊灰疫苗。
对于已经完成 3 剂脊灰疫苗的儿童来说分为 3 种情况（以下提到的IPV，包括单独的 IPV 和五联疫苗）：
情况 A：1 剂 IPV +2 剂 bOPV，这最常见
情况 B：2 剂 IPV+1 剂 bOPV，上海、浙江、北京等地
情况 C：3 剂 IPV
上述三种情况的儿童在 18 月龄时接种五联疫苗。对于情况 B 和C，之后无需再接种任何脊灰疫苗。
对于已经完成 4 剂脊灰疫苗的儿童：这些儿童一般已经接种过 4 剂白百破疫苗，再接种五联疫苗就重复了，所以肯定不能安排五联疫苗。这些儿童如果不是在 Ⅱ 型疫苗衍生病毒所在的地区，目前无需再接种脊灰疫苗。
邵忆楠：如果产能和经济条件允许，我认为全程 IPV 肯定是最佳选择，但是还有很重要的一点就是要提高疫苗覆盖率，并且在高危省份（有 cVDPV 或邻国有 WPV 流行）定期使用 IPV 进行补充免疫。
4、是否应该「强化免疫」？
「强化免疫」是指：国家或地区针对某种传染病的发病或流行情况，以及人群对该传染病的免疫状况进行分析后，决定在短时间内对某年龄段人群进行的普遍免疫，它是额外剂次」。
陶黎纳：我个人认为，有 3 剂 IPV 就比较放心了。4 剂 IPV 或者以前 4 剂 tOPV 的，都没必要再接种任何脊灰疫苗，除非有证据表明这不够保护。现在有些地区存在一刀切的政策，我很担忧。
王月丹：我主张在相关部门在调查清楚前，暂缓大规模强化免疫接种，可以在重点地区进行规模有限的强化免疫，必要时可以先采取隔离及环境控制等其他预防脊髓灰质炎传播的措施。
家长应听从国家的安排，不要盲目擅自进行强化免疫接种。参加了强化免疫接种的，应该认真观察孩子的健康状况，如有发热感冒等异常，要暂缓接种。
邵忆楠：我国已经不再使用「强化免疫」这个词汇了，而是改为「补充免疫」，对于这一点大家的立场迥异：
支持者认为针对某一种疫苗，打的越多，抗体水平越高，保护效果越好，尤其中国周边还有野生脊灰病毒毒株（WPV）流行的国家。
反对者认为，补充免疫部分地区采用一刀切模式，浪费人力物力，对于配合接种人群反复接种疫苗会增加疑似预防接种不良反应（AEFI）风险，对于一些疫苗犹豫人群可能会仍然反复拒绝疫苗接种，既不能提高覆盖率，又维持着传染病传播风险。
我个人认为，免疫覆盖较差的地区，应该尽快进行补种工作，完成相应剂次的脊灰疫苗接种，只不过针对凉山目前 VDPV 的情况，以及考虑到免疫缺陷人口等因素，在疫苗选择方面应该更加谨慎。
对于完成 4 剂 IPV 或者以前 4 剂 tOPV 的孩子是否需要补充免疫，我和陶老师的观点略有不同：
我个人认为，由于我国幅员辽阔，各地情况不同，因此对于例如新疆等紧邻 WPV 流行国家的省份，应依据不同脊灰疫苗抗体衰减情况进行补充免疫；对于有 VDPV 相关病例的省份，视发病情况进行补充免疫；其他省份个人认为进行补充免疫的意义有待商榷。
对于使用 OPV 进行补充免疫，绝对不能一刀切，要考虑到 VAPP 和 VDPV 风险，毕竟针对免疫缺陷人群，即便自己不发病，也会长期排毒。
4、会不会接种不到 IPV 疫苗？
陶黎纳：去年开始，IPV 开始真正量产，年供货量可达到 5000 万支，基本让 3IPV+1bOPV 的接种方法可以实现，能够抵抗三种脊灰病毒。
不过，年供货量只是一个可以达到的理论值，实际由于政府采购等原因的耽搁，我国绝大多数儿童到目前为止还没有实现 2 剂 IPV+2 剂 bOPV 的程序（上海、浙江、北京已经实现）。
邵忆楠：目前上海和浙江确实是采取 2+2 程序，但北京现阶段仍然采用 1+3（一剂 IPV +三剂 bOPV ）程序。除了上海和浙江之外，广东的惠州应该是全国第一个实施 2+2 的地区（2014 年 1 月 1 日），其他地区依旧采用 1+3 程序，但今年很可能全国都改为 2+2 程序。
5、置身于风险社会，个人应如何进行选择？
随着科学、理性的发展趋于精细化，它们带来越来越大的风险，比如核污染、环境破坏和基因编辑。人们也被卷入「焦虑共同体」当中。
在这样的情境下，公众更加依赖于专家对风险的评估、解读，知识也成为抵抗风险社会的武器。
然而，专业知识的生产与流通趋于复杂，理解一个医疗知识或者物理知识，对于普通读者来说门槛太高。这时，风险并非来自其本身，而是专家们莫衷一是带来的选择困难。
对于低下阶层（贫困、受教育程度低）的群体来说，知识鸿沟逐渐拉大，进行风险评估和管理的能力就更差。
比如关于疫苗这件事，上述专家里的意见不统一。当 bOPV 疫苗无法充分抵御 II 型脊灰病毒，有极低的致残风险，且有些地区的居民没有办法补种 IPV 疫苗时，应该怎么办？
彭向东：这样的选择困境确实会有，但是从人群层面来看，疫苗的价值是肯定的。我的看法是，在个人层面，在考虑接种疫苗时应该相信疫苗的价值，不要过于惧怕风险。
如果有人很惧怕疫苗风险的话，可以在每次免疫接种之前多了解一下相关疾病造成的损害；而在社会层面，则需要重视疫苗相关的风险，制定完备的疫苗安全治理措施并严格执行，确保将风险降到最低。
邵忆楠：我认为家长可能因为现在信息不透明，产生与接种单位和疾控的纠纷，甚至拒绝接种 bOPV。
但从另外一个角度来看，目前我国对于二类疫苗的管理确实有些不足，一方面希望促进医护人员进行更充分的知情告知，另一方面却没有更完善的机制保障疫苗供应，同时还没有健全的制度保障医护人员的合法权益，结果就是进行疫苗告知会被认为是推荐疫苗，不告知被认为是不负责，没有疫苗却是接种单位的责任，出现严重的AEFI甚至会影响接种单位的正常工作秩序。
从上面的讨论中，我们可以得知：公众对无法规避的风险具有知情权，在完整了解疾病相关知识后，应该在深思熟虑后做出选择。不应该过度恐慌，也不能降低警惕。
（感谢各位专家和沈丹丽对这篇文章的贡献）
本文经疾控中心公共卫生主管医师汪曦审核
参考来源（向下滚动）：
1.邢力莉, & 曹玲生. (2018). 脊髓灰质炎疫苗接种现状与进展. 中国疫苗和免疫, 24(2), 243-248.
2中国脊髓灰质炎疫苗免疫策略的思考及建议.(2018)温宁，苏琪茹，安志杰，杨宏，樊春祥，郝利新，马超，尹遵栋 ( 中国疾病预防控制中心免疫规划中心，北京 100050)
3.THOMPSON KM，TEBBENS RJ. Current polio global eradica- tion and control policy options: perspectives from modeling and prerequisites for oral poliovirus vaccine cessation [J]. Expert Review of Vaccines，2012，11( 4) : 449-459.
4.LOPALCO PL. Wild and vaccine-derived poliovirus circulation,and implications for polioer adication[J]. Epidemiologyand Infection，2016，145( 3) : 413-419.
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