脂肪肝准确讲包含非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)和酒精性脂肪性肝病（alcoholic liver disease，ALD），是21世纪全球重要的公共卫生问题。本文主要叙述的是NAFLD，其在世界范围内的患病率为6%～33%，平均患病率为24.4%，在我国NAFLD的患病率可达15%～30%以上，已经迅速上升为我国的第一大肝病。NAFLD的疾病谱包括单纯性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver，NAFL)以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)和肝硬化，部分患者甚至进展为肝癌。相比而言，NAFL常常被认为是良性的，其进展较为缓慢；而10%～25%的NASH患者在8～14年内可进展为肝硬化，0.16%的患者可直接进展为肝细胞性肝癌。今天我们就从单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝硬化这三个方面了解一下我们常说的脂肪肝。
非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)：指肝细胞脂肪变>5％，无肝细胞气球样变或肝纤维化，没有明显的小叶炎症及坏死。这个状态的NAFLD是脂肪性肝病的早期阶段，进展为肝硬化和肝功能衰竭的风险极小，但有近1/4会进展为脂肪性肝炎和脂肪性肝纤维化。单纯性脂肪肝，是我们健康体检中常常被发现的，超声是最早应用于脂肪肝评估的影像学检查，也是目前最常用的脂肪肝筛查方法，因其具有安全无创、价格低廉、操作简便等优点，适合于各级医疗机构推广使用。荟萃分析显示，用B超诊断中、重度脂肪肝的灵敏度为84.8%，特异度为 93.6%。但B超仍有其缺陷，当肝脏脂肪含量低于20%时，其诊断的灵敏度仅为55%。对于肥胖患者，超声检查的灵敏度和特异度仅为49%和75%；为了更好地诊断NAFLD，建议到医院进一步行瞬时弹性成像检查，其中FibroScan是目前可实现对肝脏硬度及脂肪变进行无创定量检测的设备，大大提高了患者肝纤维化、肝硬化、脂肪肝的检出率，为肝纤维化、脂肪肝的早期诊断、早期治疗和预防提供了可能。单纯性脂肪肝常常没有症状，抽血查肝功能也基本正常，但可能有合并血脂升高、糖耐量异常、肥胖等代谢综合征表现。所以处于这个时期的患者，以运动、饮食等生活干预为主。
非酒精性脂肪性肝炎(NASH)：指肝细胞脂肪变>5％、伴有炎症和肝细胞气球样变，伴或不伴肝纤维化。脂肪变的面积、炎症坏死的有无、以及窦周纤维化和门静脉周围纤维化，都是判断病情轻重的依据。这个阶段的脂肪肝可进展为肝硬化、肝衰竭，但肝癌仍少见。NASH与超重、肥胖和代谢综合征相关。最近来自22个国家，涉及超过850万人口的研究表明，超过80%的NASH患者超重或肥胖，72%有血脂异常，44%的人共患2型糖尿病。推荐适当控制糖尿病、高脂血症及心血管等危险因素。研究显示使用阿托伐他汀及普伐他汀可获得NASH的组织学改善。血脂紊乱的患者可使用他汀类药物治疗。基于患者年龄及性别，目标为体质量降低5％～10％，同时减少正常饮食卡摄入的25％（大约2500卡/ｄ）。适当严控卡（同时调整营养素成分） 较极低卡饮食有更好效果。应注意低卡饮食的作用及关于食物种类的建议，避免软饮料（酒精含量<0.5％的天然或人工调配饮料，几乎都使用浓缩蔗糖及果糖，是导致肥胖的重要饮食）及快餐中的果糖与反式脂肪，并增加饮食中的ω-３/ω-６多不饱和脂肪酸。应该鼓励每周３-４次锻炼（达到基于年龄心率上限的60％～70％）。应在６个月后监测饮食及锻炼调整的效果。
非酒精性脂肪性肝炎肝硬化(NASH肝硬化)：即肝硬化伴有脂肪变及脂肪性肝炎的肝组织学证据，是长期脂肪性肝病不断发展的结果。在此期的肝脂肪变性程度较轻，但仍可发现脂肪性肝病的迹象，如脂肪性变细胞、气球样变、Mallory小体、窦周纤维化等。
非酒精性脂肪性肝炎患者中有20%或更多将在一生中发生肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者中大约有45%在10年期间发生失代偿期肝硬化。尽管失代偿期肝硬化可能以静脉曲张出血或发生肝性脑病的形式出现，但最常见的表现为发生腹水。最重要的死亡预测因素是发生肾功能衰竭。对于各种原因的肝硬化患者，均应利用影像学（超声、计算机化体层摄影或MRI），进行肝细胞癌的筛查，每年两次。筛查建议尚未对发生肝细胞癌患者的数量越来越多作出解释，尽管高达50%的病例可发生于无肝硬化时。
当首次诊断肝硬化时，就应该开始筛查静脉曲张。对随后内镜检查的需求，视静脉曲张的程度（重度静脉曲张需要更密切的随访），以及是否存在诸如红色条纹等高危征象而定。重度静脉曲张患者可从应用静脉曲张套扎或非选择性β-阻滞剂预防出血的一级预防中获益。对于代偿期肝硬化患者，应每半年监测1次，了解其是否有失代偿或肝脏合成功能（国际标准化比值、胆红素和白蛋白水平）恶化的征象。对失代偿期肝硬化患者应该转诊以进行肝移植的评估。
NAFLD的有效防治任重而道远，早期的识别，及对脂肪肝的分类管理，积极的生活方式干预，有助于改善脂肪肝患者的转归，改善其远期生活质量。因此，了解脂肪肝的分类管理至关重要。
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