关于长治市打击欺诈骗保专项治理查处典型案例的通报
各县（区）医疗保障局，市医保中心，市级两定机构：
医保基金是人民群众的救命钱，确保医保基金安全、收支平衡是医保部门的首要职责，加强医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务。我市认真安排部署，深入开展打击欺诈骗保专项治理，切实维护基金安全。现将2018年以来我市打击欺诈骗保专项治理查处情况通报如下。
一、案例查处情况
2018年，全市先后组织开展了3次打击欺诈骗保专项行动，检查定点医药机构1002家，约谈整改152家（其中定点医疗机构65家，定点零售药店87家），暂停服务协议36家（其中定点医疗机构6家，定点零售药店30家），解除定点医疗机构服务协议2家，查处参保人员违规领取医保基金2例，追回医保基金共计168.88万元（其中定点医疗机构149.45万元，定点零售药店15.63万元，参保人员3.8万元）。
2019年1--6月，全市共检查定点医疗机构307家，检查定点零售药店244家，处理违规医疗机构43家，处理违规零售药店52家，追回医保基金共计150.8万元（其中定点医疗机构146.33万元，定点零售药店4.47万元）。
二、典型案例情况通报
（一）长治市东关老年病医院案件查处结果通报
经核查，长治市东关老年病医院将未经卫生计生部门批准的项目纳入医保费用结算, 该院CT配置许可日期为2018年8月2日，在此之前一直使用该设备开展诊疗活动，出具CT报告，属非法执业行为；并存在将无入院指征的患者收治入院及挂床住院现象。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十二条、五十三条、五十四条相关规定作出如下处理：解除医保服务协议，追回医保基金338553元。
（二）黎城县协和医院案件查处结果通报
经核查，黎城县协和医院存在虚记多记中医理疗项目，将不符合入院指征的患者收治入院，且患者在办理入院时只缴纳230元，出院后未再缴纳任何费用。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十二条、五十三条、五十四条相关规定作出如下处理：解除医保服务协议，追回医保基金19531.8元。
（三）长治长丰医院案件查处结果通报
经核查，长治长丰医院存在挂床住院行为，住院期间请假条填写不规范，且存在将无入院指征的患者收治入院的行为。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十二条、五十三条相关规定作出如下处理：暂停医保服务协议，约谈限期整改，追回医保基金45477.15元。
（四）长治现代医院案件查处结果通报
经核查，长治现代医院存在挂床住院和疑似轻症入院行为；药占比高，个别病种未严格按照适应症用药，个别病例未遵循主病主治，存在过度用药、过度治疗等违规行为。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十二条、五十三条相关规定作出如下处理：暂停医保服务协议，约谈限期整改，追回医保基金30194.87元。
（五）长治市郊区同济中医院案件查处结果通报
经核查，长治市郊区同济中医院将未经卫生计生部门批准的核磁项目纳入医保费用结算,且X射线影像诊疗许可证批准日期为2018年7月9日，此前一直使用该设备进行诊疗。并存在虚记多记中医理疗项目费用、套项目计费、重复计费的违规计费行为。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条相关规定作出如下处理：暂停医保服务、约谈限期整改、追回医保基金50918.38元。
（六）平顺县博爱医院案件查处结果通报
经核查，平顺县博爱医院存在挂床住院行为，该院实际开放床位数42张，2019年2月24日至2019年3月3日，住院患者84人，42人存在叠床现象；且存在超标准计费、将不符合入院指征的患者收治入院的行为。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九相关规定作出如下处理：暂停医保服务1个半月（2019年6月18日至2019年8月2日），追回医保基金60555.41元。
（七）平顺县和家医院案件查处结果通报
经核查，平顺县和家医院基础设施简陋、医护人员比例不达标、病人管理不规范；存在挂床住院行为，经抽查出院病历床号，发现有30例患者叠床治疗；4例病人病历记录的患者主诉和患者实际入院指征及治疗情况不符；存在超标准计费、将不符合入院指征的患者收治入院的行为。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九相关规定作出如下处理：暂停医保服务3个月（2019年6月18日至2019年9月17日），追回医保基金78044.41元。
（八）襄垣黄河医院案件查处结果通报
经核查，襄垣黄河医院医护比例极不合理（仅剩1名医师在岗）；比对92份出院病历费用清单中“小牛血去蛋白提取物”的使用数量与进购数量，费用清单中使用药品“小牛血去蛋白提取物”4817支，药品进购数量为4650支，药品进出库不符，存在违规计费行为；且存在将不符合入院指征的患者收治入院的行为。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九、七十条相关规定作出如下处理：解除医保服务协议，追回医保基金5357.36元，处以2倍违约金10714.72元。
（九）长治县中医院案件查处结果通报
经核查，长治县中医院存在超标准计费、重复计费、套项目计费的违规计费行为；静脉曲张微创手术收费不合理；且仍存在非定点医疗机构外检项目。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条相关规定作出如下处理：约谈限期整改、追回医保基金88362.1元。
（十）壶关县中医院案件查处结果通报
经核查，壶关县中医院存在挂床住院；体检式检查、中医理疗项目套餐式治疗；虚记多记医疗费用；重复收费、超标准收费；限制性用药不规范等违规行为。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条相关规定，壶关县医保局作出如下处理：追回医保基金218287.81元。
（十一）壶关县医疗集团晋庄镇中心卫生院案件查处结果通报
经核查，壶关县医疗集团晋庄镇中心卫生院存在挂床住院现象（经对2019年3月份出入院患者218人住院床位号数据统计，90人为叠床治疗）；病历记录不完善；存在虚记多记医疗费用、套项目计费、超标准计费等违规计费行为；将不符合入院指征的患者收治入院。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条相关规定，壶关县医保局作出如下处理：追回医保基金124030.30元。
（十二）壶关县医疗集团店上镇中心卫生院案件查处结果通报
经核查，壶关县医疗集团店上镇中心卫生院存在挂床住院；过度检查、过度用药、限制性用药不规范；虚记多记医疗费用；将不符合入院指征的患者收治入院的行为。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条相关规定，壶关县医保局作出如下处理：追回医保基金199273.32元。
（十三）壶关县医疗集团桥上乡卫生院案件查处结果通报
经核查，壶关县医疗集团桥上乡卫生院存在套餐式检查；用药不规范；重复收费等违规行为。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条相关规定，壶关县医保局作出如下处理：追回医保基金111715.35元。
（十四）壶关县医疗集团石坡乡卫生院案件查处结果通报
经核查，壶关县医疗集团石坡乡卫生院存在套餐式检查；用药不规范、过度用药；虚记多记医疗费用；将不符合入院指征的患者收治入院的行为等违规行为。根据《长治市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条相关规定，壶关县医保局作出如下处理：追回医保基金93355.21元。
来源：长治市医疗保障局
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