术中麻醉深度的精确监测和判断已成为临床麻醉科医师高度关注的亟待解决的一项难题。不同手术方式、不同人群以及不同程度的术中刺激对麻醉药物的反应性亦不同。今日为大家分享海军军医大学附属长海医院麻醉学部邓小明教授在“天津市医学会2019年麻醉学术年会”上作的报告《麻醉深度与患者远期预后》！
术 中 知 晓
术中知晓发生率
◆欧美国家：0.1%～0.2%
◆儿童发生率高于成人：0.6%～0.8%
◆高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克）可高达1%
◆国内一项多中心、大样本调查：术中知晓0.4%，可疑知晓率0.4%。
毫无疑问用BIS监测可以降低术中知晓的发生率，但是付出的代价也是比较大的。澳大利亚的研究发现，预防1例高危患者发生术中知晓大概要2000美元，而在我国可能需要约4万人民币，一般人群可能需要的费用更高。然而，我们要清楚的是：BIS不能避免术中知晓的发生。
静脉麻醉与吸入麻醉对麻醉深度的影响
TIVA下个体麻醉深度的差异
静脉麻醉我们经常做的是TCI，应用丙泊酚的话最多的是Marsh模式。但是无论是哪种模式，丙泊酚输注估计的浓度与实际测得的浓度相差是比较大的。
为了将BIS维持在40～50之间，丙泊酚的输注速度在2～9 mg/kg/hr。也就是说：为了维持同一个BIS水平，患者个体输注之间的差异非常大。
举一个典型的例子，某位患者在全麻诱导放置喉罩之后BIS值基本上维持在50～60之间，而该期间输注的丙泊酚浓度为9 mg/kg/hr，并且这位女性患者为96岁。如果不监测BIS，丙泊酚浓度很可能维持在2～4 mg/kg/hr，这样患者很可能出现术中知晓。
吸入麻醉监测ETAG或MAC下个体麻醉深度的差异
众所周知，吸入麻醉监测可以使用经典的MAC法，但是，需要注意的是MAC反应的是伤害性刺激的程度。
呼气末吸入麻醉药浓度
在不同年龄的患者中，MAC值与对应七氟烷呼气末浓度相关性较好
不同年龄的患者，MAC与对应的呼气末浓度
总体来讲，不同吸入麻醉药的MAC值与BIS相关性也是比较好的
成人吸入麻醉剂MAC值与BIS的相关性
来自韩国的研究《The Comparison of Minimum Alveolar Concertration and BIS50 of Inhalation Anesthetics for Evaluation Anesthetic Potency》提示：吸入麻醉剂的浓度与BIS呈高度负相关关系（恩氟烷：-0.91，异氟烷：-0.94，地氟烷：-0.84，七氟烷：-0.86），四种吸入麻醉剂的BIS50分别为0.93、0.71、0.95和0.84 MAC。
不同吸入麻醉药的MAC值与BIS相关性差，提示各种吸入麻醉药的催眠与镇痛效能存在差异。
七氟烷吸入浓度与麻醉深度相关性
不同年龄组患者七氟烷麻醉维持BIS低于50时的MAC值
结论：
◆异氟烷和七氟烷吸入麻醉的浓度随年龄增加而显著下降（BIS维持在50以下）。
◆在儿童和婴幼儿中，BIS与七氟烷呼气末浓度呈负相关。BIS值为50时，对应的七氟烷浓度：婴幼儿为1.55%（1.40～1.70）、儿童为1.25%（1.12～1.37）。
◆肥胖患者BIS值低于50对应的七氟烷浓度（1.8%和1.6%）高于以往报道的正常成年患者（0.97%），同时低于报道的小儿（2.8%）。
ETAG降低术中知晓的作用不亚于BIS
麻醉深度对患者远期预后的影响
2005年Teeri G.Monk的研究《Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery》是最早关于术中麻醉深度与患者远期预后的报道。显示：多变量Cox风险比例模型发现三个独立的死亡风险预测因子：患者合并症（RR，16.116, P＜0.0001）、累积深度催眠时间（BIS＜45）（RR，1.244/h, P=0.0121）和术中收缩压降低（RR，1.036/min, P=0.0125）。
累积深度催眠时间相关危险性为1.244，即BIS＜45的时间每增加1小时，患者一年死亡风险增加24.4%。
BIS＜45的持续时间与肠癌患者两年死亡率以及肠癌M2期患者两年死亡率明显相关。
另一项平均长达4.1年的随访结果显示，使用脑电监测，患者出现BIS＜40不超过5 min，患者预后改善，且发病率降低。
2017年发表的《Prolonged concurrent hypotension and low bispectral index（‘double low’）are associated with mortality,serious complications,and prolonged hospitalization after cardiac surgery》显示：concurrent double low，而不是case-averaged double low,与心脏手术后严重并发症发生率和死亡率相关。同时发现真正危险的人群：Area A：BIS和MAP均比总人数均值低1个标准差以上。
2012年发表的《Hospital Stay and Mortality Are Increased in Patients Having a “Triple Low” of Low Blood Pressure,Low Bispectral index,and Low Minimum Alveolar Concentration of Volatile Anesthesia》的研究显示：低MAC时，低MAP是死亡的非常强的预测因子，当同时伴有低BIS时，死亡风险更高。
2019年发表的《Triple Low Alerts Do Not Reduce Mortality》的研究显示：Triple Low事件预警不能降低90天死亡率。Triple Low预警似乎未引起足够的临床反应。
2017年发表的《Effect of bispectral index-guided anesthesia on consumption of anesthetics and early postoperative cognitive dysfunction after liver transplantation》的研究显示：BIS监测可减少肝移植术中丙泊酚用量，但是POCD发生率与对照组相比无显著差异。
2019年发表的《BIS-guided deep anesthesia decreases short-term postoperative cognitive dysfunction and peripheral inflammation in elderly patients undergoing abdominal surgery》的研究显示：深度镇静有利于减轻腹部手术后外周炎症并降低POCD发生率。
2016年发表的《非ICU住院患者预防谵妄的措施（综述）》显示：使用BIS监测和控制麻醉深度降低术后谵妄的发生率。
2018年发表的《Processed electroencephalogram and evoked potential techniques for amelioration of postoperative delirium and cognitive dysfunction following non-cardiac and non-neurosurgical procedures in adults（Review）》得出以下结论：①麻醉深度监测可降低术后谵妄发生率；②麻醉深度监测与术后1周PND发生率无关；③麻醉深度监测可能降低术后12周PND发生率。结果认为60岁以上的非心脏与非神经外科手术患者中，麻醉深度监测降低术后谵妄与术后12周PND的作用具有中等质量的询证医学依据支持，但是与术后1周内POCD的相关性尚不明确。
中国麻醉深度监测专家共识的建议：
◆吸入麻醉时，监测呼气末药物浓度（ETAG）并维持＞0.7 MAC；TIVA时，监测并维持BIS值＜60可有效降低术中知晓的发生率。
◆对于高危患者提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度；如脑电双频谱（BIS）监测仪，确保麻醉中BIS值＜60，其他如Narcotrend等也可有效监测麻醉镇静深度，术中维持在D2-E1。
◆应避免过深麻醉（BIS＜45），以避免相关的远期发病率、死亡率增加。
值得我们思考和深入研究的是：麻醉深度过深与患者远期预后的关系可能存在因果关系，也可能是脆性个体的表现，即同样麻醉药物浓度下，脆性个体对麻醉药更为敏感，表现为麻醉深度过深，而这组脆性人群本来预后就较差。无论结论如何，至少我们需要在围术期更加关注易表现为麻醉深度过深的患者，以努力改善患者远期预后。
来自：海军军医大学附属长海医院麻醉学部 邓小明教授
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
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