医保基金涉及千家万户，是群众的“救命钱”，确保基金安全始终是医保工作的首要职责。4月22日，从白河县“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式上获悉，我县将全面开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，严厉打击欺诈骗保违规犯罪行为，保障医保基金安全。县人大常委会副主任万里春宣布集中宣传月活动正式启动，县副县长汤海邦参加会议并讲话。
本次专项行动将重点查处五个方面的医保违法违规行为：
1.对定点医疗机构，重点检查冒名住院、挂床住院、虚假住院；检查分解收费、超标准收费、重复收费、不合理诊疗等违反“四合理”行为;检查串换药品、耗材、诊疗项目等行为;重点检查诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷医保卡（社保卡）等行为；检查医疗救助、贫困人口“一降低二提高三免除四保障”政策、“一站式”服务等落实情况。
2.对定点零售药店，重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及聚敛盗刷医保卡（社保卡）、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。
3.对参保人员，重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡（社保卡）套取药品倒买行为。
4.对医保经办或委托机构(其中包括承办大病保险的商保公司)。重点查处内审制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保待遇、是否违规支付医保费用以及是否有内部人员“监守自盗”等行为。
5.对执业医师药师队伍的的检查，重点对执业医师药师服务行为的检查，凡利用执业资格参与欺诈骗保的执业医师药师，或为欺诈骗保医药机构长期提供服务，客观助长欺诈骗保行为的，要按照相关规定从严处理。
与此同时，白河县将在4月开展“打击欺诈骗保 维护医保基金安全”为主题的宣传月活动，集中宣传以下内容：
医疗保障基金监管相关法律、法规和政策宣传。县医保局组织印制基金监管相关法律、法规和政策宣传彩页10000份，宣传折页10000册，分发各参保单位、各医疗机构、零售药店和参保人员进行广泛的宣传，提高全县参保人群、医务人员法律意识，自觉维护医保基金安全。
打击欺诈骗保投诉举报渠道和奖励办法。县医保局统一印制《陕西省欺诈骗取医疗保障基金奖励实施细则》和举报电话标识牌，各镇、社区、医疗机构、零售药店在醒目位置张贴。县医保局举报投诉电话：7810180
打击欺诈骗保典型案例警示。县医保局将制作欺诈骗保典型案例音像片，发放各相关单位组织观看，组织医保机构负责人、药店法人与县医保局签订承诺书，各医务人员与医疗机构负责人、药店法人签订承诺书，加大对医疗机构从业人员的教育，共同营造维护医保基金安全的良好氛围。
据了解，为加强此次专项治理工作和宣传月活动的组织领导，白河县已建立专项治理工作领导小组，统筹协调此次专项治理工作。
科普下哪些行为属于医保违规与欺诈
一
参保人常见违规情形：
1.社保卡转借他人使用或冒用他人社保卡就医。
按医保相关规定，参保人不得将社保卡借给他人冒充住院使用，也不得冒用他人社保卡看病，但社保卡中个人账户不仅可以为参保人本人供养直系亲属缴纳以城乡居民身份参加基本医疗保险的个人缴费，还可用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分。
2.以欺诈、伪造或虚开证明材料、医疗票据等骗取医保待遇。按医保相关规定，参保人不得通过伪造、涂改、损毁病历、处方、疾病诊断证明、医疗费用票据等手段，骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的医疗待遇，也不得与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇。
3.串换药品、器械、诊疗项目。按医保相关规定，参保人不得通过未病称病，替他人开药、过量开药、以药易药、以药易物、以药易检查（或诊疗）、倒卖药品或与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等方式骗取医保待遇。
4.挂靠参保，骗取医保待遇。按医保相关规定，参保人不得通过虚构劳动关系、伪造证明材料等方式获取医保参保和缴费资格。
二
定点医药机构常见违规情形：
1.恶意挂床、虚构医疗服务、分解住院、低标准入院、虚假、高套分值等行为。按医保相关规定，社会保险经办机构可以在签订定点医疗机构服务协议时对挂床住院、叠床住院、挂名住院、虚假病历、冒名顶替、分解住院、轻病住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等事项进行约定。
2.以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金。按医保相关规定，定点医疗机构不得通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，不得以伪造医疗文书或票据等手段骗取医保基金。
3.违规收费。按医保相关规定，定点医疗机构不得分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费，不得协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金，也不得虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用。
4.套取医保基金。按医保相关规定，定点零售药店不得超范围经营药品、虚假销售药品、串换药品等行为，不得利用医保个人账户刷卡销售日用品、食品，也不得诱导参保人留存空刷社保卡，盗刷、冒用参保人员社保卡等。
三
医保服务人员常见违规情形：
1.不核验社保卡，未做到人、卡相符。按医保相关规定，定点医疗机构医务人员应按规定认真核验社保卡，做到人、卡一致，防止冒名就医、结算，也不得协助他人冒用社保卡就医，保证医保服务真实性。
2.不因病施治。按医保相关规定，定点医疗机构医务人员应坚持“救死扶伤、遵守医德、因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则。
3.虚构手术、治疗等项目套取医保基金。按医保相关规定，定点医疗机构医务人员不得虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等。
维护参保人权益
下面换种问答方式来学习下
1.医疗机构通过奖励现金、免费食宿、减免费用等手段诱导参保人员住院是否属于欺诈骗取医保基金违法行为？
答：属于欺诈骗保行为。定点医疗机构通过虚假宣传、优惠减免、免费体检等手段诱导或组织不符合住院条件的参保人员办理医保住院手续，并虚构医疗项目报销医保费用是典型的欺诈骗保行为。主要问题在于夸大疗效、夸大病情、承诺“好处”，诱使不明真相的参保对象提供自己的医疗保障凭证办理医保住院，借机套取骗取医保基金，甚至对部分患者造成医疗隐患。
2.医保是否规定出院后15天（或一定时间）内不能再住院？
答：没有。参保人员是否需要住院是由医生根据病情决定的，医保没有“出院15天内不能再住院”等住院限制规定。
3.能否将自己的医疗保障凭证借给他人或医院办理住院登记报销？
答：不能。出借本人医保证件给他人或医院办理医保住院报销的行为属欺诈骗保违法行为。
定点医疗机构利用医保对象身份伪造住院登记、临床病历、诊疗明细和虚记费用等手段通过住院报销骗取医保基金，属于严重的违法违纪行为。
4.医保卡能在定点医疗机构或药店购买生活用品或取现金吗？
答：不能。医保卡主要用于支付定点医疗机构、定点药店门诊、购药费用、支付门诊慢性病（规定病种）和住院医疗费用中个人负担的部分，不能刷卡购买生活用品和套取现金。
5.参保患者住院期间，如突发其他疾病需要转科继续住院治疗的，是否需重新办理入院？
答：不需要。参保患者住院期间，突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的，应办理院内转科手续，按一次住院处理，负担一次起付线。
6.参保患者住院期间，医保是否对住院天数或住院费用有限制？
答：没有。患者是否达到出院标准是医生根据临床诊疗情况而定，医保对住院天数和住院费用没有任何限制。如患者未达到出院标准，医院或医生以各种理由要求出院后再入院，属分解住院行为。如患者达到出院标准，应及时办理出院，如拒不出院，其费用由个人承担。
7.住院期间能否随意离院？能否与他人共用一个床位？
答：不能。治疗期间不在院或没有单独床位的属挂床住院，患者住院期间须有单独的固定床位，并按照医院登记的病房床位接受输液等治疗，住院期间需遵守医院的管理规定，不能随意离院。
提醒：定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保障协议，将会被停止协议，参保人员违反协议规定，将暂停使用社会保障卡。同时追回涉事单位和个人骗取医保基金，根据情况进行行政处罚。对公职、工作人员移交纪检部门，接受纪律检查。对恶意骗取基金，构成诈骗行为，将依法移交司法机关，追究刑事责任。
8.参保人员住院期间，如清单收费与实际诊疗项目不一致，应如何处理？
答：参保人员在住院期间，如发现一日清单收费与实际诊疗项目不符，存在虚计费用、分解收费、重复收费或串换项目等问题，增加医保患者自费负担，造成基金流失的，患者可拒绝签字并向医保经办机构投诉。
串换项目是指申报医保基金报销的项目与实际使用的项目不一致行为，一是医保范围内的项目相互串换，原因是目录对应不准、项目录入错误，甚至有意套高收费；二是将医保不予报销、应由个人负担费用的医疗项目，串换成医保范围内的项目增加医保基金负担，骗取医保待遇。
虚计费用是指将没有使用的医疗费用记录在诊疗项目中由医保报销。
分解收费是指违反物价规定标准将联合收费项目分单项收费增加医保报销费用。
9.基本医疗保险基金不予支付的费用
就(转)诊交通费、急救车费、担架费；电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费(含营养餐、药膳)；书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。
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打击欺诈骗取医保基金行为
《中华人民共和国社会保险法》
第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
一
涉及两定医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1. 虚构医药服务、虚列医药费用的；
2. 伪造医疗文书和票据的;
3. 将不属于医疗保障支付范围及支付标准的医疗费用纳入医疗保障结算的行为;
4. 冒名顶替住院、挂名住院；
5. 串换药品、诊疗项目、医疗服务设施项目、医用材料的;
6. 为非定点医药机构提供医保刷卡结算服务的;
7. 盗刷社会保障卡、套现或提供用社会保障卡购买化妆品、生活用品等服务;
8. 两定医药机构及工作人员其他欺诈骗保行为。
案例回放：
某医院以“免费”为幌子接送健康老人住院，病人是演的，病床是空的，病历是假的，以此骗取医保基金。以为 “天上掉馅饼”，最终锒铛入狱。某县某卫生院联合不法分子聚敛医保卡，虚构诊断，虚开药品，虚假备案，被取消医保定点资格，并移送司法机关。
二
涉及参保人员的欺诈骗保行为
1. 伪造医疗文书和票据的;
2. 转借或持他人社会保障卡就医的;
3. 非法使用医疗保障凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;
4. 参保人员的其他欺诈骗保行为。
案例回放：
参保人从药贩子手中购买住院假发票并返回参保地报销，以诈骗罪依法处置。
三
涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1. 参与、协助两定医药机构及参保人员骗取医疗保障基金的;
2. 违反规定支付医疗保障费用达到谋取个人私利的行为；
3. 涉及医疗保障经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
案例回放：
某连锁药店，为消费者购买米、面、油及化妆品提供医保刷卡结算服务，被没收非法所得，并处5倍罚款。
四
举报线索提供多久后能有反馈和办理？
答：医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。
对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。
对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。
五
如何才能得到举报奖励？
答：需要满足三个条件：
1.举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；
2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；
3.举报人选择愿意得到举报奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，也将适当提高奖励标准。
作者：梅兴旺 李清泉
资料来源：白河县医保局
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